家長姓名 (※父母親必填)

*母親姓名

母親職業

*父親姓名

父親職業

其他委託人

姓名

與幼兒關係

聯絡方式

*聯絡人：母親父親委託人

*姓名

*手機

信箱

傳真

家長地址

* 縣市

* 鄉鎮

幼兒資料

*幼兒年齡

未出生預產期

生日

* 幼兒姓名

* 幼兒性別

男生女生不清楚

特別照護需求*

早產

過敏體質

身心障礙

特殊疾病：氣喘、心臟疾病、蠶豆症、疝氣

無

其他

托育時間

*預定開始送托時間

年

月

日

日托 (6-12H)

半日托 (6H以內)

臨托

全日托 (16H以上且過夜)

*送托時間

*預計送托期程

1年以下

1-2年

2-3年

送托方式

*送托方式

走路

自用車

機車

大眾運輸

不拘

托育人員到宅服務

家長須接受中心輔導員到家中訪視，送托地點

(依據居家式托育服務登記管理辦法：第4條及第16條托育人員應遵守收托每一位兒童當日前，報主管機關備查以投保責任保險。第19條應提供收托兒童書面契約資料含兒童姓名、身分證編號、性別、生日、托育地址、時間、主要照顧者等。第17條主管機關應於托育人員每次新收托兒童30日內完成新收托訪視。以上請家長務必配合謝謝！)

*托育地點

*托育預算(月)

托育人員條件

托育人員年齡層

房屋類型

可接受托育人員收托人數

人

寵物

否

可

收托年資

年

托育人員丙級技術士證

必備

不拘

媒合途徑

政府單位

親友

上網

媒體

醫療單位

民間社團

其他

詢問方式

來電

傳真

親訪

網路

其他

其他說明

*三日內如未收到電話回覆，請再來電確認，謝謝配合！永和區居家托育服務中心電話：02-2927-7979